为全面推进新型医疗服务体系建设，科学有效落实分级诊疗制度，切实保障基本医疗服务的公平性、可及性，依据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(国办发〔2017〕37号)、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》（甘政办发〔2017〕102号）、《兰州市人民政府办公厅关于印发兰州市推进医疗联合体建设实施方案的通知》（兰政办发〔2017〕193号）等文件精神，特制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会以及全国、全省、全市卫生与健康大会精神，紧紧围绕习近平总书记系列重要讲话和新时期卫生计生工作新理念，坚持改革创新，通过整合提升、集团发展、联体办医、一体化管理等措施，促进城市医院优质医疗资源发挥效应，突出“综合医院集团发展、专科医院特色发展、基层医疗保障基本”的特色，整体提升卫生计生综合服务水平，努力办好“群众满意、政府放心、职工受益”的新型医疗卫生服务体系，实现城乡居民享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为建设健康永登奠定坚实基础。
（二）基本思路
遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以县级医院为核心，以基层医疗机构为基础，建立县域内医疗联合体、专科联盟、共享网络等（以下统称“医联体”）责任共担、利益共享、优势互补、互利共赢的新型医疗服务体系，引导优质医疗资源下沉，提高基层医疗卫生机构服务能力。坚持“医疗、医保、医药”三医联动，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，进一步完善服务网络、运行机制、保障机制、激励机制等，在县域范围内形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、科学合理的就医新格局。
（三）工作目标
2017年，实现医联体基层全覆盖，县域内公立医院、基层医疗机构100%参加医联体；医联体内县级医院通过给予家庭医生一定比例的门诊号源和住院床位，为签约居民提供优先就诊和住院服务；加强全科医生人才队伍建设，逐步形成以全科医生为主体的分级诊疗服务队伍；基层医疗机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，县域内就诊率提高到90%左右，县级医院住院患者按病种付费的覆盖面≥90%。
到2020年，建成布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的新型医疗服务体系，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度科学运行，基层医疗机构服务能力明显提升，城镇居民“15分钟就医圈”和农村居民“30分钟就医圈”基本形成，城乡居民享受基本医疗服务的公平性、可及性达到科学合理。
（四）基本原则
1.统筹规划，双向选择。坚持政府主导原则，根据县域内医疗资源结构与布局、群众看病就医需求，统筹规划，顶层设计，政策引导。根据业务相关、优势互补、持续发展等要求，兼顾既往医疗卫生对口支援合作关系，医疗机构通过双向选择、自愿结合的方式组建医联体。
2.坚持公益，明确权责。落实政府办医职能，切实维护和保障公立医院的公益性质。通过组建医联体，明确各医疗机构的权责关系，逐步建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制等。
3.问题导向，创新机制。坚持以问题为导向，着眼于解决推进分级诊疗制度存在的主要问题。在县城，以整合管理、技术、人才、信息等为切入点构建医疗集团和专科联盟。在农村，以县乡一体化、乡村一体化管理为核心推进医联体建设。面向基层建立远程医疗协作网，促进“互联网+医疗”更大范围应用，不断提升基层医疗机构服务能力，切实方便患者就近看病就医。
4.资源下沉，能力提升。在医联体内通过人才培养、技术帮扶等有效手段，让集中在县城的优质医疗资源更多下沉到基层医疗机构，不断提升基层医疗机构服务能力，办出“老百姓家门口的医院”。整合推进区域医疗资源共享，提高医疗服务整体绩效。
5.方便群众，循序渐近。坚持以患者为中心，推进慢性病防、治、管整体融合发展，使基层具备居民健康守门人的能力，逐步实现医疗质量同质化管理，增强群众获得感。通过总结经验，完善政策，探索建立长效管理机制，形成科学、有效的医联体模式。
二、组建模式
（一）两个县级医联体
以县人民医院、县中医院为核心，县医院联合西北片河桥、连城、七山、通远、民乐、坪城、武胜驿、中堡等8个卫生院，中医院联合东南片城关、柳树、大同、龙泉、红城、苦水、树屏、上川等8个卫生院，通过实施县乡一体化、乡村一体化管理，组建两个医联体。2017年内两个核心医院各选择1-2家乡镇卫生院先行开展紧密型医联体试点，2018年全面推开。
（二）两个专科联盟
以县级医院为核心，乡镇卫生院、社区服务机构为基础，发挥中医、妇幼特色，选择基础条件较好的医疗机构（可包括民营医院及社区卫生机构），组建区域专科联盟。
1.以中医院针灸科、骨伤科等省级重点专科为主，选择中医基础较好的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，组建县域中医专科联盟，带动全县中医药发展。
2.以县妇幼保健所为主，选择妇产科、儿科较强的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，组建县域妇产科和新生儿专科联盟，带动全县妇产科和新生儿科发展。
（三）两个共享网络
1.以两家县级医院为核心，乡镇卫生院（社区卫生服务机构）为枢纽，村卫生室为网底，建设病理、影像、心电、检验、消毒等共享诊断（供应）中心，建成县乡村远程会诊诊断共享网络平台。
2.以居民健康卡（或医保卡）为载体，整合城乡居民健康档案管理、家庭医师签约服务、医院就诊信息等健康服务信息，建成患者随时查阅、医生随时调阅、健康管理机构随时共享的预约挂号、预约住院、预约检查、诊间结算、健康咨询、送医送药等便民服务一卡通信息网络平台。
三、重点工作
（一）创新医联体服务模式
1.坚持“落实功能、统筹发展”的原则。坚持公立医疗机构的公益性质，落实医联体内各级医疗机构功能定位，注重责权一致，统筹兼顾医联体内的实际利益，实现双赢。医联体内医院与基层医疗卫生机构原来的隶属关系与投入渠道保持不变，双方在卫生行政部门主导下，通过签订合作协议的方式建立契约关系，明确各自的权利与义务，赋予县级医院对基层医疗卫生机构的管理职能，在此基础上开展纵向合作。按照就近及属地原则，开展松散型和紧密型等不同模式的合作，建立托管型、技术协作型等不同类型的医联体。坚持中西医并重方针，探索建立中医医疗联合体，满足人民群众对中医药服务的需求。通过有效整合资源专家下沉基层多点执业等多种方式提升基层医疗卫生机构服务水平，切实方便群众就医，减轻患者医药费用负担。（责任单位：县卫计局、县医院、中医院）
2.科学实施绩效考核。医联体内实施科学的绩效考核制度，赋予县级医院对医联体内基层医院的绩效考核权和奖励分配权，建立以公益性质和运行效率为核心的医联体绩效考核体系，把医疗质量和服务效率、医疗费用控制、分级诊疗、社会满意度和资产运营效果等作为主要量化考核指标。坚持多劳多得、少劳少得的分配原则，结合医疗技术难易程度，特殊岗位设置（儿科、急诊急救、康复等）等，建立科学的薪酬分配制度，实现优绩高酬的科学绩效考核制度。（责任单位：县卫计局、县人社局）
3.建立双向转诊新机制。明确医联体内各医疗机构功能定位，县级医院重点做好250种+N常见病、多发病的治疗，加强对基层医疗机构的技术指导工作；基层医疗机构重点做好50种+N普通疾病和城乡居民健康管理工作。医联体内设置全科医师科，具体负责双向转诊工作。医联体内诊疗病种基本覆盖市域内常见病、多发病和疑难杂症及重大疾病。（责任单位：县人社局、县卫计局）
4.建立医药管理新机制。应严格落实国家基本药物制度、省级平台集中采购制度和永登县公立医疗机构药品采购“两票制”实施细则（试行）》的通知（永卫发〔2017〕230号）的相关要求。药品医用耗材实行联合采购，达到“以量换价”，实行配送企业统一、药品、医疗耗材品规统一、价格统一。
5.加强县级医院重点专科建设。县级医院要按照国务院《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）和国家卫生计生委《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》（国卫医发〔2014〕48号）的要求，健全一级诊疗科目，逐步完善二级诊疗科目；县医院重点做好呼吸科、消化科、血液净化、重症医学科、新生儿重症监护室、儿科、急诊科、妇产科等省级重点专科建设；中医院重点做好针灸科、骨伤科等省级重点专科和儿科、老年病科建设；妇幼保健所重点做好儿科、中医科、孕妇体检中心的建设。扩大病种覆盖面，诊疗病种范围包括县域内所有常见病、多发病，能够确诊大多数疑难病和重大疾病，普通外科、骨科、胸外科、泌尿外科等能够开展本专业大多数常规手术，内镜微创治疗病例和全身麻醉病例比例逐年提高。（责任单位：县卫计局、县发改局、县人社局、县财政局）
6.强化优质医疗资源调配。医联体内重点要加强和完善远程会诊、业务指导、急诊急救、对口帮扶等工作。加强医联体内医师多地点备案制度的落实力度，除完成省、市、县规定的医师下基层任务外，还要统筹考虑医、技、护人员的引上进修和下派指导工作。医联体内核心医院每年下派到基层医院中级以上的专家、管理人员数要达到医院总人数的30%。（责任单位：县卫计局）
（二）提升县乡医疗服务能力。
7.加强医院信息化建设。整合县域内县级医院现有临检、心电、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构全部开放。探索县级医院、妇幼保健所设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、孕产妇检查检验中心，消毒供应机构和血液净化机构等，推进各类所有制医疗机构设备共享。着力发挥县级质控中心作用，强化县级医疗机构质量控制工作。以县级诊断会诊分中心为枢纽，实现医联体内临检诊断结果和会诊共享，进一步推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立临检机构间检查检验结果互认制度。
2017年年底前，乡级医院和县级核心医院远程会诊诊断系统要实现互联互通，协同做好基层重大疾病、急诊急救和疑难复杂疾病的远程会诊和诊断工作。（责任单位：县卫计局）
8.加强基层医疗机构服务能力建设。基层医疗机构是农村三级医疗的网底，按照医改“保基本、强基层、建机制”的原则，强化提升基层医疗机构综合服务能力是落实分级诊疗制度的关键。基层医疗机构重点要加强基本公共卫生服务能力，加快城乡居民健康档案信息和健康卡的整合，方便市民就医查询，为县级医院提供居民健康基础信息。加快推进家庭医师签约服务机制，可试点推行上海市“1+1+1”居民签约服务和厦门市“三师共管”居民签约服务模式。要加强县级核心医院和专科联盟对基层机构的人才培训、带动、支持力度，帮助基层能力提升和专科建设，通过落实医师多地点备案制度、师带徒等多种方式加强乡镇卫生院首诊能力，按疾病谱排序，逐年提高排名前五位的疾病诊疗能力，病种覆盖达到乡级规定病种的80%以上。加大基层全科医师培养力度，达到乡镇卫生院每万人拥有1-2名全科医师，每个社区卫生服务中心拥有2-3名全科医师。（责任单位：县卫计局）
9.促进中医药服务健康发展。持续开展基层中医药服务能力提升工程，加强县中医院疼痛、针灸、康复、理疗、骨科、妇科等中医特色专科建设。普及中医药适宜技术，乡镇卫生院、社区卫生服务中心能开展25种以上适宜技术，村卫生室、社区卫生服务站能开展10种以上适宜技术，重点推广使用蜡疗、拔火罐、刮痧、艾灸、针刺、按摩、药膳等中医传统疗法。鼓励县级中医院托管养老院或设置养老床位，转型发展，重点发展老年病、老年康复、安宁疗护等业务。强化中医人才建设，做好基层医疗机构老年病、康复、理疗、中医药保健等业务指导和培训。把发挥中医药特色和作用、推进中医药现代化作为强化基层医疗卫生机构能力建设的重要内容。（责任单位：县卫计局）
10.合理调配医联体内人才资源。切实落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权，强化县级公立医院在人事管理、副职推荐、绩效工资内部分配、年度预算执行等方面的经营管理自主权限。建立健全医联体内医务人员有序流动机制，采用“沉下去带教、送上来培训”等方法，3年内将基层卫生计生专业技术人员轮训一遍，建立学习激励机制，确保上派学习和下派支援医务人员的合理收入不降低。推行基层医疗卫生机构医务人员“县管院用”模式和定期交流轮岗工作机制，实行统一招聘、统一管理、统一使用、统一培养，促进优质医疗资源下沉。合理调整扩大基层医疗卫生机构配备和使用药品品种和数量，做好各级医疗机构用药衔接，满足基层群众需求。（责任单位：县人社局、县卫计局）
（三）强化支撑保障机制建设
11.强化财政支撑保障作用。县政府要切实承担办医主体的保障责任、管理责任、监督责任，要积极行动，主动创新，协同建设好医联体。要将医联体建设所需经费纳入年度财政预算，安排专门经费用于医联体建设，重点做好基层医疗机构服务能力建设经费的保障，落实对上级医院下沉人员的财政补贴政策，加大在人才队伍建设、医疗卫生信息化建设和上下联动等方面的投入，解决好群众愿意在基层首诊和基层“接得住”等问题。县财政每年安排专项资金，用于支持县级医疗集团建设。（责任单位：县财政局、县卫计局、县发改局）
12.推进医保支付制度改革。按照分级诊疗制度要求，及时调整完善医保政策，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。切实推进适应分级诊疗制度建设需要的支付方式改革，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，对符合规定的转诊住院患者实施连续计算起付线的政策。完善医保支付向基层倾斜政策，制定双向转诊标准，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。积极探索以医联体为对象的医保总额预付、考核管理和付费办法，建立医保基金总控结余激励机制。进一步完善城乡居民门诊统筹制度改革，逐步提高门诊统筹标准。（责任单位：县人社局、县医改办、县卫计局、县财政局）
13.加快理顺医疗服务价格。合理制定和调整医疗服务价格，激励引导患者按分级诊疗制度有序就诊。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品、耗材、大型设备检查等价格基础上，提高诊疗费、手术费、护理费等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。研究制定医疗服务价格动态调整方案，逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。医疗服务价格调整后产生的费用按规定纳入医保支付范围。（责任单位：县物价局、县医改办、县人社局）
14.形成利益共享倾斜基层制度。医联体作为不同等级医疗机构的利益共同体，要建立健全各级医疗机构间的利益共享机制。鼓励基层医疗机构在收治病人时“应治尽治、应转尽转”，引导上级医院积极下转诊断明确、病情稳定患者，采取病人下转、方案下随、医生下沉等综合方式，开展连续性治疗服务。上级医疗机构要创造条件促进优秀医务人员下沉服务，下沉医务人员经济待遇应高于原工作岗位，上级医疗机构在干部选拔任用、职称晋升、评优评先、学习进修等方面向下沉医务人员倾斜。上级医院下派医务人员每年达到120天的，视为基层工作经历。加快推进基层医疗机构绩效工资改革，进一步完善绩效工资分配制度，提高基层医务人员积极性。（责任单位：县卫计局、县人社局）
15.推进健康服务信息平台建设。应用“互联网+医疗”等手段提升区域医疗卫生信息化水平，建立覆盖全人口和全生命周期的医疗健康信息服务网络。以居民健康卡（或医保卡）为载体，实现卫生计生一网覆盖、居民健康一卡通用、健康信息资源一体融合机制。把“互联网+医疗”作为大众创业、万众创新重要内容和抓手，着力培育“互联网+医疗”创新创业热点。进一步提升远程医疗服务能力，充分利用互联网、大数据等信息技术手段，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力，提升突发公共事件中紧急医学救援能力，推动“互联网+医疗”为分级诊疗制度建设服务。探索规范医疗服务与移动互联网的融合发展，促进可穿戴设备、智能医疗设备及大数据健康管理平台的融合发展。（责任单位：县卫计局、县人社局）
16.加强医联体内人才队伍建设。制定医联体人才发展规划，通过盘活现有人才、培养奇缺人才、引进高端人才的机制，加强医联体内人才队伍建设。县级医联体每年内部培训进修医护人员不少于30人、派出进修专科人才不少于10人、引进高端人才不少于10人。设立县级医联体人才建设专项经费，按不低于业务收入的1-1.5%提取。医联体内应建立优秀医务人员奖励机制，对贡献大、业绩突出的管理人员、医师、护理人员设立优秀业绩奖，通过奖励，激发医务人员工作积极性。（责任单位：县卫计局、县人社局）
四、保障措施
（一）加强组织领导。组建医联体是深化医改、推进分级诊疗制度建设的重要载体，各相关部门要充分认识其重要意义，切实加强组织领导，建立部门协调推进机制，做好顶层设计，完善配套政策，确保工作顺利开展。各相关单位要参照本实施方案进一步细化工作措施，出台相应建设方案，明确医联体建设目标及时间进度，制定完善管理制度并严格执行，按时、保质完成工作任务。
（二）明确部门职责。卫生计生部门要加强对医联体建设工作的监督指导，牵头制定医联体组织管理制度和相关技术文件；发改部门要积极督促已纳入相关规划的重点卫生计生建设项目的实施，积极协调国家、省、市、县做好相关的重点卫生计生项目和基础设施建设和项目资金争取、投资计划安排等工作；财政部门要落实各项卫生计生投入政策，保障基层人才培养引进、设施设备配备、特色专科建设、家庭医师签约、卫生计生信息化建设等医联体建设工作所需经费；人社部门要调整医保支付政策，在岗位设置、职称评定、工资待遇等方面向基层倾斜；物价部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施；各乡镇人民政务要及时出台配套政策，保障医联体建设改革措施有效落实。其他政府相关部门也要按照部门职责，及时协调配合，合力推进医联体建设。
（三）强化监督考核。县政府将医联体建设纳入各乡镇人民政府和县政府相关部门年度目标考核内容。县医改办要组织协调相关部门研究制定医联体建设考核标准，实行动态监测，不断健全推动医联体建设的工作制度，强化责任落实。县政府将加大对县直相关政府部门、县乡医疗机构的考核力度，县卫计局作为医联体建设牵头部门，严格落实主体责任，靠实职责，分解细化目标任务，明确推进时间，及时督导跟进，确保医联体建设落地生效。
（四）做好宣传引导。各乡镇人民政府和县政府相关部门要站在“健康永登”建设高度，加强“大健康”理念的宣传引导，广泛宣传健康教育知识、疾病防控知识，提高科学防病能力。要加强针对行政管理人员、医务人员的政策培训，进一步统一思想、凝聚共识，增强工作的创造性、积极性，提高引导公众参加分级诊疗的自觉性、主动性。加强社会宣传，充分发挥媒体作用，引导群众逐步改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗机构就诊。
